БОЛЕЗНЬ РЕЙТЕРА.
В. Молочков, доктор медицинских наук, профессор, МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, ММА им. И. М. Сеченова
Болезнь Рейтера (БР) - реактивно-воспалительное системное заболевание, возникающее у лиц с генетической предрасположенностью (в первую очередь - у носителей антигена HLA-B27), как правило, после хламидийного уретрита. Это - самая частая причина острых и подострых артритов у мужчин молодого возраста [2]. Женщины страдают БР в 20-100 раз реже мужчин [1].
Правильный диагноз устанавливается в дебюте заболевания только в 20% случаев. Обычно больных БР лечат в соответствии с диагнозами: ревматоидный артрит (РА), псориатический артрит, болезнь Бехтерева, ювенильный РА и др.
Хотя БР поражает преимущественно молодых мужчин сексуально активного возраста (20-25 лет), описаны случаи поражения детей, подростков, пожилых мужчин и женщин.
Патогенез. Клинико-эпидемиологические наблюдения определенно указывают на инфекционную природу БР. Почти у 90% женщин - половых партнерш больных БР - выявляются воспалительные поражения половых органов, нередко - хламидийной этиологии. Chlamydia trachomatis играют триг-герную роль при БР, а затем включаются аутоагрессивные процессы, причем и после элиминации триггера возможны продолжение заболевания и возникновение рецидивов [1, 2]. Важный фактор предрасположенности к БР - антигенHLA-B27.
У мужчин особая роль в патогенезе БР принадлежит воспалению предстательной железы, которое имеется практически у всех больных. И. Ильин и Ю. Ковалев в течении БР выделяют 2 стадии. I стадия - инфекционно-токсическая, при которой в мочеполовых органах образуется первичный очаг инфекции, служащий исходным пунктом диссеминации возбудителей, причиной поражения отдельных органов (в первую очередь - суставов) и источником токсемии, причем в этот ранний период бывает успешной этиотропная терапия. Во II стадии - аутоиммунной - устранение инфекционного агента существенно не влияет на течение болезни, при которой формируются персистирующие или рецидивирующие очаги иммунного воспаления в суставах или других органах.
Причинами развития БР у женщин являются эндоцерви-цит, уретрит или аднексит хламидийной этиологии, которые, вероятно, способствуют образованию первичного очага инфекции с последующей сенсибилизацией организма.
Патогенез БР у детей идентичен таковому у взрослых. Инфицирование детей хламидиями может быть половым или происходит в родах, при прохождении плодом половых путей больной матери.
В последние годы ряд авторов патогенез БР связывают с персистирующей хламидийной инфекцией, которая характеризуется активным синтезом и суперэкспрессией на поверхности C. trachomatis белка теплового шока (heat shock protein - hsp 60) - антигена, индуцирующего образование специфических антител и состояние гиперчувствительности замедленного типа. В связи с тем что он на 50% идентичен такому же белку мембраны клетки человека, иммунная и фагоцитарная системы перестают распознавать hsp 60 как чужеродный, а антитела к нему могут вызывать аутоиммунные поражения тканей [3, 4].
Клиническая картина. При БР, как правило, вначале возникает очаг инфекции в мочеполовых органах (остальные симптомы появляются спустя более или менее продолжительное время или при рецидивах), причем уретрит и хронический простатит могут протекать с минимальными симптомами или без субъективных расстройств. Однако простатит характеризуется очень упорным течением. Обычно он обнаруживается лишь при урологическом обследовании с многократной микроскопией секрета. Нередко массаж предстательной железы, особенно при остром течении БР, приводит к обострению других симптомов - артрита или увеита (симптом умышленной провокации).
Из-за отсутствия или незначительности субъективных расстройств со стороны мочеполовых органов проследить динамику развития БР у женщин обычно не удается. Умеренные болевые ощущения у немногих женщин возникают при развитии хламидийного сальпингита и своеобразном поражении наружных половых органов - цирцинарном или язвенном вульвите.
Поражение опорно-двигательного аппарата (прежде всего - суставов) представляет собой наиболее выраженное проявление БР, определяющее ее тяжесть и прогноз. Патология суставов носит ярко выраженный воспалительный характер, т.е. является артритом, который возникает обычно через 7-30 дней после начала уретрита, причем к началу артрита инфекционный процесс захватывает предстательную железу. Однако иногда поражения суставов развиваются через месяцы и годы после возникновения простатита.
На 1-м этапе у большинства пациентов поражение суставов носит характер моно- или олигоартрита, с течением времени (в случаях хронизации процесса) суставной синдром становится полиартикулярным. Обычно артрит протекает с выраженным отеком периартикулярных тканей, их болезненностью, гиперемией и гипертермией, наличием выпота в полости сустава. Во многих случаях он сопровождается общими реакциями в виде лихорадки, слабости. Поражение же крестцово-под-вздошных суставов и позвоночника не вызывает сильных болей и даже может иметь субклиническое течение.
Излюбленной локализацией артрита при БР являются суставы нижних конечностей: коленные, голеностопные, плюс-нефаланговые и межфаланговые. При поражении суставов пальцев стоп часты поражения всех суставов 1 пальца с равномерным припуханием мягких тканей (симптом «сосиски»). В развернутых случаях БР воспаление способно поражать любой сустав. Характерная для дебюта заболевания асимметрия артрита суставов ног сохраняется и при генерализации патологического процесса, но при этом часто меняется сторона поражения (например, при правостороннем артрите голеностопного сустава присоединяется поражение левого коленного); эта особенность получила в литературе наименование симптома «лестницы». При БР быстро прогрессирует мышечная атрофия. Важная особенность БР - поражения внесуставных элементов опорно-двигательного аппарата: бурситы, тенди-ниты, фасцииты, периоститы, патология мест прикрепления к костям связок и сухожилий (так называемые энтезопатии) с образованием остеофитов (шпор). Особенно характерна локализация этих изменений в области пяточных бугров, что сопровождается обычно сильными и упорными талалгиями.
Поражение позвоночника встречается реже и протекает как атипичный анкилозирующий спондилит. Во многих случаях процесс ограничивается сакроилеитом, который у части больных не имеет четких клинических проявлений и распознается рентгенологически.
Рентгенологические симптомы БР непатогномоничны. При этом заболевании часто выявляют асимметричный, или односторонний, артрит плюснефаланговых суставов; изменения в проксимальных отделах стоп: ахиллобурсит с утолщением мягких тканей и затемнением участка между ахилловым сухожилием и задневерхней стороной пяточного бугра, указывающим на значительное скопление воспалительного экссудата в пораженной слизистой сумке; на боковой рентгенограмме обнаруживаются зрозии задней и нижней поверхности пяточного бугра, к которым довольно скоро присоединяются первые признаки образования остеофитов с неровными контурами в местах прикрепления («пушистые шпоры»).
Наибольшее значение для рентгенодиагностики БР имеет обнаружение двустороннего и асимметричного по выраженности сакроилеита.
Поражение глаз обычно протекает в форме легкого двустороннего конъюнктивита (рис
1 2 3 4