БОЛЕЗНЬ РЕЙТЕРА.



2 3 4 


БОЛЕЗНЬ РЕЙТЕРА.

В. Молочков, доктор медицинских наук, профессор, МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, ММА им. И. М. Сеченова

Болезнь Рейтера (БР) - реактивно-воспалительное сис­темное заболевание, возникающее у лиц с генетической предрасположенностью (в первую очередь - у носителей ан­тигена HLA-B27), как правило, после хламидийного уретри­та. Это - самая частая причина острых и подострых артритов у мужчин молодого возраста [2]. Женщины страдают БР в 20-100 раз реже мужчин [1].

Правильный диагноз устанавливается в дебюте заболева­ния только в 20% случаев. Обычно больных БР лечат в соот­ветствии с диагнозами: ревматоидный артрит (РА), псориатический артрит, болезнь Бехтерева, ювенильный РА и др.

Хотя БР поражает преимущественно молодых мужчин се­ксуально активного возраста (20-25 лет), описаны случаи по­ражения детей, подростков, пожилых мужчин и женщин.

Патогенез. Клинико-эпидемиологические наблюдения определенно указывают на инфекционную природу БР. Поч­ти у 90% женщин - половых партнерш больных БР - выявля­ются воспалительные поражения половых органов, нередко - хламидийной этиологии. Chlamydia trachomatis играют триг-герную роль при БР, а затем включаются аутоагрессивные процессы, причем и после элиминации триггера возможны продолжение заболевания и возникновение рецидивов [1, 2]. Важный фактор предрасположенности к БР - антигенHLA-B27.

У мужчин особая роль в патогенезе БР принадлежит воспа­лению предстательной железы, которое имеется практически у всех больных. И. Ильин и Ю. Ковалев в течении БР выделя­ют 2 стадии. I стадия - инфекционно-токсическая, при которой в мочеполовых органах образуется первичный очаг инфекции, служащий исходным пунктом диссеминации возбудителей, причиной поражения отдельных органов (в первую очередь - суставов) и источником токсемии, причем в этот ранний пе­риод бывает успешной этиотропная терапия. Во II стадии - аутоиммунной - устранение инфекционного агента сущест­венно не влияет на течение болезни, при которой формируют­ся персистирующие или рецидивирующие очаги иммунного воспаления в суставах или других органах.

Причинами развития БР у женщин являются эндоцерви-цит, уретрит или аднексит хламидийной этиологии, которые, вероятно, способствуют образованию первичного очага ин­фекции с последующей сенсибилизацией организма.

Патогенез БР у детей идентичен таковому у взрослых. Ин­фицирование детей хламидиями может быть половым или происходит в родах, при прохождении плодом половых путей больной матери.

В последние годы ряд авторов патогенез БР связывают с персистирующей хламидийной инфекцией, которая харак­теризуется активным синтезом и суперэкспрессией на по­верхности C. trachomatis белка теплового шока (heat shock protein - hsp 60) - антигена, индуцирующего образование специфических антител и состояние гиперчувствительности замедленного типа. В связи с тем что он на 50% идентичен та­кому же белку мембраны клетки человека, иммунная и фаго­цитарная системы перестают распознавать hsp 60 как чуже­родный, а антитела к нему могут вызывать аутоиммунные по­ражения тканей [3, 4].

Клиническая картина. При БР, как правило, вначале воз­никает очаг инфекции в мочеполовых органах (остальные сим­птомы появляются спустя более или менее продолжительное время или при рецидивах), причем уретрит и хронический простатит могут протекать с минимальными симптомами или без субъективных расстройств. Однако простатит характери­зуется очень упорным течением. Обычно он обнаруживается лишь при урологическом обследовании с многократной мик­роскопией секрета. Нередко массаж предстательной железы, особенно при остром течении БР, приводит к обострению других симптомов - артрита или увеита (симптом умышлен­ной провокации).

Из-за отсутствия или незначительности субъективных рас­стройств со стороны мочеполовых органов проследить дина­мику развития БР у женщин обычно не удается. Умеренные бо­левые ощущения у немногих женщин возникают при развитии хламидийного сальпингита и своеобразном поражении наруж­ных половых органов - цирцинарном или язвенном вульвите.

Поражение опорно-двигательного аппарата (прежде всего - суставов) представляет собой наиболее выраженное проявле­ние БР, определяющее ее тяжесть и прогноз. Патология суста­вов носит ярко выраженный воспалительный характер, т.е. является артритом, который возникает обычно через 7-30 дней после начала уретрита, причем к началу артрита инфекционный процесс захватывает предстательную железу. Однако иногда поражения суставов развиваются через меся­цы и годы после возникновения простатита.

На 1-м этапе у большинства пациентов поражение суставов носит характер моно- или олигоартрита, с течением времени (в случаях хронизации процесса) суставной синдром становит­ся полиартикулярным. Обычно артрит протекает с выражен­ным отеком периартикулярных тканей, их болезненностью, гиперемией и гипертермией, наличием выпота в полости сус­тава. Во многих случаях он сопровождается общими реакция­ми в виде лихорадки, слабости. Поражение же крестцово-под-вздошных суставов и позвоночника не вызывает сильных болей и даже может иметь субклиническое течение.

Излюбленной локализацией артрита при БР являются сус­тавы нижних конечностей: коленные, голеностопные, плюс-нефаланговые и межфаланговые. При поражении суставов пальцев стоп часты поражения всех суставов 1 пальца с равно­мерным припуханием мягких тканей (симптом «сосиски»). В развернутых случаях БР воспаление способно поражать лю­бой сустав. Характерная для дебюта заболевания асимметрия артрита суставов ног сохраняется и при генерализации патоло­гического процесса, но при этом часто меняется сторона пора­жения (например, при правостороннем артрите голеностоп­ного сустава присоединяется поражение левого коленного); эта особенность получила в литературе наименование сим­птома «лестницы». При БР быстро прогрессирует мышечная атрофия. Важная особенность БР - поражения внесуставных элементов опорно-двигательного аппарата: бурситы, тенди-ниты, фасцииты, периоститы, патология мест прикрепления к костям связок и сухожилий (так называемые энтезопатии) с образованием остеофитов (шпор). Особенно характерна ло­кализация этих изменений в области пяточных бугров, что со­провождается обычно сильными и упорными талалгиями.

Поражение позвоночника встречается реже и протекает как атипичный анкилозирующий спондилит. Во многих слу­чаях процесс ограничивается сакроилеитом, который у части больных не имеет четких клинических проявлений и распоз­нается рентгенологически.

Рентгенологические симптомы БР непатогномоничны. При этом заболевании часто выявляют асимметричный, или односторонний, артрит плюснефаланговых суставов; из­менения в проксимальных отделах стоп: ахиллобурсит с утол­щением мягких тканей и затемнением участка между ахилло­вым сухожилием и задневерхней стороной пяточного бугра, указывающим на значительное скопление воспалительного экссудата в пораженной слизистой сумке; на боковой рентге­нограмме обнаруживаются зрозии задней и нижней поверхно­сти пяточного бугра, к которым довольно скоро присоединя­ются первые признаки образования остеофитов с неровными контурами в местах прикрепления («пушистые шпоры»).

Наибольшее значение для рентгенодиагностики БР имеет обнаружение двустороннего и асимметричного по выражен­ности сакроилеита.

Поражение глаз обычно протекает в форме легкого двусто­роннего конъюнктивита (рис

2 3 4 


Подагра