БОЛЕЗНЬ РЕЙТЕРА.



1 2 3 4 

1), длящегося 5-7 дней и исче­зающего без лечения. Иногда он сочетается с эписклеритом и кератитом, последний изредка осложняется изъязвлением роговицы. Реже и позже, чем конъюнктивит, возникают ири-доциклит и задний увеит, которые могут привести к сниже­нию остроты зрения или слепоте.

Рис. 1. Двусторонний конъюнктивит

Поражения кожи и слизистых оболочек также часты, отме­чаются в 60-70% случаев.

Цирцинарный баланит - наиболее раннее поражение кожи при БР. Характеризуется ярко-красными поверхностными эрозиями в области головки полового члена, сливающимися в большие кольцевидные очаги с фестончатыми, четко очер­ченными краями (рис. 2). Они разрешаются спонтанно в те­чение нескольких дней.

Ксеротический баланит проявляется паракератотически-ми папулами, возникающими на месте эрозий головки поло­вого члена (рис. 3); обычно так проявляется II стадия БР. Ха­рактеризуется упорным течением, поддается местной терапии глюкокортикоидами, рецидивирует при обострении БР.

Поражения слизистых оболочек при БР локализуются на нёбе (цирцинарный уранит), слизистой оболочке щек, десен, языка, губах. Они начинаются с безболезненных пятен, на поверхности которых образуются эрозии или изъязвления с участками десквамации слизистой оболочки белесоватого

Бленнорейная кератодермия начинается с высыпаний на подошвах (значительно реже - на ладонях) красных пятен, которые затем трансформируются в пустулы, а позднее - в конусовидные роговые папулы или толстые, покрытые кор­ками бляшки (рис. 5). Кератодермические очаги могут возни­кать и на других участках кожи (рис. 6).

Диссеминированные псориазиформные высыпания, как и распространенная кератодермия, обычно появляются в поздней стадии у больных с тяжелыми формами БР. Они представляют собой розовые или красные папулы или бляш­ки, покрытые мягкими корко-чешуйками.

Висцеральная патология при БР может проявляться в виде миокардиодистрофии, миокардита, гепатита, гломерулонеф-рита, плеврита, невритов и др.

БР у женщин протекает несколько легче, чем у мужчин, ча­ще - со стертыми формами урогенитального синдрома, реже сопровождается повторными атаками и еще реже происходит хронизация суставного процесса, иногда возникают тяжелые висцеральные осложнения.

У детей БР обычно начинается в возрасте 8-10 лет. Тече­ние суставного синдрома в основном не отличается от таково­го у взрослых. Однако в дебюте заболевания процесс чаще проявляется моноартритом, обычно с воспалением коленно­го, реже - голеностопного, еще реже - тазобедренного суста­ва или мелких суставов стоп. Только при БР у детей встреча­ются явления сакроилеита. В начале заболевания число пораженных суставов невелико (в среднем 1-7), но оно уве­личивается при развернутой клинической картине болезни.

Заболевания мочеполовых органов у детей с БР распознают­ся редко в связи с частым отсутствием жалоб и клинической малосимптомностью урогенитального очага. У девочек отме­чаются вульвовагинит, вульвит, уретрит, реже - цистит и пие­лонефрит, у мальчиков - уретрит, баланит, цистит, простатит.

Поражение глаз - не постоянный симптом БР у детей. Обычно оно проявляется конъюнктивитом, реже - керато-конъюнктивитом и увеитом.

Поражения кожи и слизистых оболочек имеют место у 1/5 детей с БР и клинически полностью соответствуют таковым у взрослых.

Течение БР отличается разнообразием. Изредка встречает­ся самопроизвольное излечение через 2-7 нед. В других слу­чаях уретрит и глазные проявления исчезают, а суставные - прогрессируют. Общая продолжительность приступа, как правило, - 2-6 мес. Острая форма БР, как и затяжная (с продолжительностью приступа до года), заканчивается полной клинической ремиссией независимо от тяжести забо­левания. Реже встречается текущая с самого начала хрониче­ски форма БР, при которой особенно часто в процесс вовлека­ются пояснично-подвздошные и межпозвоночные суставы, могут образовываться анкилозы и стойкие поражения суста­вов и связочного аппарата стоп, ведущие к ограничению тру­доспособности и инвалидности.

Прогнозвострых случаях БР благоприятный. Как правило, даже при отсутствии адекватной терапии острый приступ са­моограничивается, наступает клиническое излечение сустав­ных иглазных поражений. В затяжных случаях ипри хрониче­ской форме БР возможны инвалидность и летальные исходы. Частота наступления инвалидности колеблется от 0,9 до 26%.

Диагностика при типичной триаде БР проста. Она затруд­нена, если во время первого приступа болезни отсутствуют отдельные симптомы. При достаточно длительном наблюде­нии в большинстве случаев выявляются все признаки заболе­вания. Малосимптомный очаг воспаления в мочеполовых ор­ганах часто остается незамеченным, но периодический лейкоцитоз в анализах мочи дает повод к тщательному уроло­гическому обследованию. При «неполной» форме БР диагноз не вызывает сомнения, если наряду с неспецифическим урет­ритом и артритом (или уретритом и конъюнктивитом) имеет­ся кератодермия или цирцинарный баланит.

В сомнительных случаях диагноз может быть подтвержден «биологической» триадой: присутствием хламидий в урогени-тальном очаге, выявлением аутоантител к ткани предстатель­ной железы и наличием антигена HLA-B27.

Прочие лабораторные исследования малохарактерны и отражают главным образом активность и тяжесть болезни.

БР относится к серонегативным артритам, поэтому ревма­тоидный фактор (РФ) обычно не обнаруживается. При ост­ром приступе суставного синдрома СОЭ значительно повы­шается (30-60 мм/ч и более) и долго сохраняется на высоком уровне даже после клинического излечения. Титр антистреп-толизинов низкий, но уровень а2-глобулинов в сыворотке крови часто повышен. Синовиальная жидкость, по данным большинства авторов, стерильна, число лейкоцитов в ней умеренно увеличено (до 50 000 в 1 мм3), активность компле­мента нормальная или высокая.

В круг дифференциальной диагностики входят:

  • постэнтерический синдром Рейтера (анамнез, отсутствие первичного поражения половых органов, урогенитальной хламидийной инфекции у больного и полового партнера, на­личие сальмонеллеза, йерсениоза и т.д.);
  • гонорейный артрит (гонококкемия при наличии гоно­кокков в гнойной синовиальной жидкости, быстрая деструк­ция суставных поверхностей при неправильном лечении, вы­сокая эффективность антибиотиков);
  • РА (положительные реакции Ваалера - Розе, латекс-тест, дерматоловая проба); сложности возможны при диффе­ренцировании серонегативных форм РА с быстро прогресси­рующим течением от случаев БР, когда в клинической картине преобладают суставные поражения, осложнения со стороны глаз еще не развились, а воспаление мочеполового тракта ос­талось невыявленным; при РА дифференциально-диагности­ческое значение имеют: исследование синовиальной жидко­сти, выявляющее ее воспалительный характер; наличие РФ; высокий рагоцитоз; снижение общей гемолитической актив­ности комплемента; характерные гистологические изменения при биопсии синовиальной оболочки сустава; кроме того, РА, как правило, имеет неуклонно прогрессирующее течение, встречается преимущественно у женщин, при нем преоблада­ет симметричное поражение верхних конечностей, а крестцо-во-подвздошные сочленения также симметрично вовлечены в патологический процесс только в далеко зашедших случаях;
  • анкилозирующий спондилоартрит, для которого харак­терны: моноолигоартрит преимущественно нижних конечно­стей, включая тазобедренные суставы; медленное прогресси-рование; утренняя скованность и боли в позвоночнике; ранний двусторонний сакроилеит; экзостозы тазовых и пя­точных костей; частое обызвествление связок позвоночника; нехарактерны: частое и выраженное вовлечение в процесс су­хожилий и бурс пяточных областей; сосискообразная дефор­мация пальцев стоп; ограниченные поражения позвоночни­ка; отрицательный тест «умышленной провокации» после массажа предстательной железы;
  • подагра: приступы острого моноартрита с утренними бо­лями, деформация, тугоподвижность суставов; образование тофусов - отложений уратов в околосуставных тканях, хря­щах, синовиальных оболочках, чаще - на ушных раковинах, локтевых поверхностях предплечий, в области пяточных су­хожилий; гиперурикемия, гиперурикозурия, иногда - с функциональными нарушениями и структурными измене­ниями почек, нефролитиазом, обнаружением кристаллов уратов в синовиальной жидкости;
  • псориатический артрит: асимметричный моно-олиго-артрит, характерная локализация в области дистальных меж-фаланговых суставов кистей, мутилирующий артрит, верете­нообразная отечность с малиновой окраской кожи суставов пальцев, сакроилеит, спондилоартрит, изменения ногтей по типу «наперстка» или «масляных пятен», более интенсивные костные деструкции на рентгенограмме - остеолитический процесс с разноосевыми смещениями костей, периостальные наслоения, признаки паравертебральной кальцификации, псориатические бляшки на коже; наличие иммуногенетиче-ских маркеров псориаза - антигенов HLA-B13, B-17, B-37; повышение уровня сывороточных IgA к цитокератину 18 и эпидермальным кератинам.

Лечение БР должно быть комплексным, т.е. одновремен­но направленным на возбудителя болезни и различные сто­роны патогенеза, длительным (до выздоровления или стой­кой ремиссии) и этапным (в стационаре, поликлинике и на курорте).

На I стадии БР терапию начинают с ингибирующих хлами-дии антибиотиков (тетрациклин, макролиды, фторхинолоны), которые назначают на 4-7 нед

1 2 3 4 


Подагра