Ревматоидный артрит у пожилых.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 

Ревматоидный артрит у пожилых.

А.М.Сатыбалдыев

ГУ Институт ревматологии РАМН

Ревматоидный артрит (РА) - хро­ническое воспалительное мультисистемное заболевание с прогрес­сирующим течением суставного про­цесса, для которого наиболее харак­терно поражение суставов в виде по­лиартрита.

Чаще всего РА болеют женщины среднего возраста, однако и среди пожилых это заболевание встречает­ся нередко и имеет особенности, за­трудняющие его своевременное рас­познавание. На этот возраст начало заболевания приходится у 15-29% больных [1]. Заболеваемость РА с воз­растом увеличивается и среди лиц старше 60 лет становится максималь­ной. Следует отметить, что число больных пожилого возраста увели­чивается за счет показателя болез­ненности, объединяющего как паци­ентов, впервые заболевших в пожи­лом возрасте, так и заболевших в мо­лодом возрасте, но достигших пожи­лого. Заболеваемость РА в популяции составляет 30 случаев на 10 000, ее пик приходится на 40-60 лет. Рас­пространенность обычно варьирует на уровне 1% и в 4 раза чаще встреча­ется среди курильщиков, чем некуря­щих. В некоторых группах этниче­ских американцев распространен­ность данного заболевания достигает более высокого уровня (5-6%), а сре­ди африканцев Карибского региона - более низкого. Среди родственни­ков I степени родства распростра­ненность составляет 2-3%, а среди монозиготных близнецов - пример­но 15-20%. РА сильно ассоциирован с HLA маркером DR-4 (W4, W14 и W15 ассоциированы с болезнью, а W10 и W13 являются протективны-ми), поэтому семейный анамнез яв­ляется важным фактором риска.

Несмотря на то, что под РА у людей пожилого возраста обычно понима­ется артрит с началом заболевания с 60 лет, некоторые авторы под этим термином подразумевают РА с нача­лом заболевания с 50 лет, поскольку считают, что симптоматика РА в этих возрастных группах схожа. Более то­го, РА с началом заболевания после 75 лет имеет такие же особенности. Та­ким образом, для упрощения воспри­ятия информации, под "РА пожилых" (РАП) будет пониматься РА с началом заболевания после 50 лет.

Следует отметить, что соотноше­ние женщин и мужчин, заболевших в молодом возрасте составлявшее от 3:1 до 5:1, в старшей возрастной груп­пе (70 лет и старше) снижается и при­ближается к 1:1 [2].

Этот возрастной период характе­ризуется процессами, способствую­щими снижению многих физиологи­ческих функций. Например, умень­шаются способность к адаптации сердечного ритма при нагрузке, барьерная и иммунная функции ко­жи, способность синтезировать вита­мин D. Развивается неадекватная ре­акция на стрессовые ситуации вслед­ствие низкого уровня эндорфинов. Уменьшается доля костной и мышеч­ной массы при увеличении доли жи­ровой, и появляются другие особен­ности.

Длительное время считалось; что РАП имеет более "мягкое" течение и более благоприятный прогноз, чем при заболевании в молодом возрасте. По-видимому, эта точка зрения была обусловлена более мягкими критери­ями АРА (1958 г.) для классификации РА, использованными в эпидемиоло­гических исследованиях, чем крите­рии АКР (1987 г.) для классификации РА, имеющие более жесткие требова­ния для постановки диагноза РА, в ко­торых необходимым условием явля­лось припухлость суставов, а не толь­ко их болезненность. Другими слова­ми, РА мог диагностироваться в тех случаях, когда, по-видимому, имели место остеоартроз (ОА), климактери­ческая артропатия, диабетическая артропатия и т.д., которые и опреде­ляли более благоприятный прогноз. В свою очередь наблюдения за стаци­онарными больными свидетельство­вали о более неблагоприятном про­гнозе РАП. Только после 1987 г. стали появляться результаты эпидемиоло­гических исследований, позволяв­шие сделать вывод о более неблаго­приятном прогнозе как при РА, так и при РАП.

Течение заболевания

Многие исследователи отмечали, что, в отличие от РА, в молодом воз­расте РАП чаще имеет острое начало, быстро развивающийся полиартрит (т.е. происходит ранняя генерализа­ция суставного синдрома). В наших исследованиях было показано, что РАП в начале заболевания чаще всего протекает по трем вариантам.

Первый вариант - классический, легко распознается и имеет харак­терные для РА черты: симметричный полиартрит с вовлечением многих суставов (в том числе плечевых, лок­тевых, коленных, лучезапястных, пя-стно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, голеностопных). Мелкие суставы стоп вовлекаются ре­же на ранних сроках или позже. Вов­лечение мелких суставов стоп проис­ходит обычно при выраженной гене­рализации суставного синдрома. Ха­рактерными являются общие сим­птомы: повышение температуры тела до субфебрильных значений, потеря массы тела, быстрая утомляемость, слабость. Очень быстро развивается амиотрофия. В течение 1-го года за­болевания РАП тазобедренные суста­вы в патологический процесс вовле­каются крайне редко, обычно это значительно позже и свидетельствует об ухудшении прогноза РА в отноше­нии трудоспособности (стойкая ут­рата трудоспособности). Такой хара­ктерный для РА симптом, как утрен­няя скованность, в самые ранние сро­ки заболевания у пожилых (до 3 мес заболевания) обычно выявляется редко и бывает выраженным на более поздних этапах. Рентгенологически выявляемые признаки деструкции су­ставов (эрозии) в течение 1-го года заболевания обнаруживаются в 79% случаев. При этом быстрее развива­ются не только клинические и рент­генологические, но и иммунные на­рушения. Эрозии и ревматоидный фактор (РФ) появляются намного раньше (при РАП в течение 1 года РФ выявляется примерно у 80% боль­ных), чем при заболевании в моло­дом возрасте. Так, по данным Д.Е.Ка-ратеева, среди 256 больных РА всех возрастов первые эрозивные измене­ния выявляются в среднем через 3,8±3,7 года, а РФ - через 3,4±3,5 года, при этом в 1-й год они были зареги­стрированы только у 28,3 и 44,4% со­ответственно [3].

 

 

Второй вариант дебюта заболева­ния напоминает ревматическую по-лимиалгию с выраженными общими проявлениями заболевания: лихорад­ка, проливной пот, потеря массы тела до 8-12 кг. При этом отмечается рез­кая болезненность в плечевых суста­вах с ограничением их подвижности, развитием выраженной продолжи­тельной утренней скованности и час­то отсутствием эффекта от макси­мально высоких доз нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). В даль­нейшем уже через 1-3 мес развивает­ся характерное для РА полиартику-лярное поражение суставов.

Третий вариант встречается ре­же, чем классический. В этом случае имеет место более мягкое течение с вовлечением в воспалительный про­цесс относительно небольшого чис­ла суставов, непродолжительной ут­ренней скованностью, достаточным эффектом НПВП.

Последние два варианта дебюта за­болевания у больных РАП представ­ляют определенные трудности при диагностике и требуют проведения дифференциального диагноза с рев­матической полимиалгией (второй вариант) или ОА (третий вариант).

Системные проявления

При РАП нередко развиваются вне-суставные (системные) проявления -ревматоидные узелки, поражение внутренних органов (почек - неф­рит, гломерулонефрит с исходом в нефросклероз; печени - гепатит, цирроз; сердца - кардит, перикардит; серозных оболочек - полисерозиты, сосудов - васкулиты, капилляриты, ангииты, язвенно-некротический ва-скулит, трофические язвы), которые могут развиваться на разных этапах заболевания и выявляются более чем у 1/3 больных РАП. Наиболее часты­ми внесуставными проявлениями были ревматоидные узелки (около 20% случаев), капилляриты (около 15% больных) и полинейропатия (8%), реже - встречались альвеоляр­ный фиброз (около 5%) и синдром Рейно (около 1%). Редко выявляются кардит, перикардит, нефрит, полими­озит и др. У больных РАП достоверно чаще встречаются капилляриты, от­мечается тенденция к более частому развитию ревматоидных узелков, а у заболевших РА в молодом возрасте чаще наблюдаются синдром Рейно, кардит. Нередко имеет место выра­женная анемия (Кумбс-положитель-ная со стойким снижением гемогло­бина ниже 90 г/л), хотя ее генез явля­ется смешанным.

Осложнения

Наиболее распространенными и нередко ухудшающими прогноз больных РАП (вплоть до смерти) яв­ляются остеонекроз костей (ОН), вторичный амилоидоз (ВА) или вы­раженный остеопороз (ОП) с разви­тием остеопоротических переломов костей (ОПК) и компрессии тел по­звонков (КТП)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 

---