Ревматоидный артрит у пожилых.
А.М.Сатыбалдыев
ГУ Институт ревматологии РАМН
Ревматоидный артрит (РА) - хроническое воспалительное мультисистемное заболевание с прогрессирующим течением суставного процесса, для которого наиболее характерно поражение суставов в виде полиартрита.
Чаще всего РА болеют женщины среднего возраста, однако и среди пожилых это заболевание встречается нередко и имеет особенности, затрудняющие его своевременное распознавание. На этот возраст начало заболевания приходится у 15-29% больных [1]. Заболеваемость РА с возрастом увеличивается и среди лиц старше 60 лет становится максимальной. Следует отметить, что число больных пожилого возраста увеличивается за счет показателя болезненности, объединяющего как пациентов, впервые заболевших в пожилом возрасте, так и заболевших в молодом возрасте, но достигших пожилого. Заболеваемость РА в популяции составляет 30 случаев на 10 000, ее пик приходится на 40-60 лет. Распространенность обычно варьирует на уровне 1% и в 4 раза чаще встречается среди курильщиков, чем некурящих. В некоторых группах этнических американцев распространенность данного заболевания достигает более высокого уровня (5-6%), а среди африканцев Карибского региона - более низкого. Среди родственников I степени родства распространенность составляет 2-3%, а среди монозиготных близнецов - примерно 15-20%. РА сильно ассоциирован с HLA маркером DR-4 (W4, W14 и W15 ассоциированы с болезнью, а W10 и W13 являются протективны-ми), поэтому семейный анамнез является важным фактором риска.
Несмотря на то, что под РА у людей пожилого возраста обычно понимается артрит с началом заболевания с 60 лет, некоторые авторы под этим термином подразумевают РА с началом заболевания с 50 лет, поскольку считают, что симптоматика РА в этих возрастных группах схожа. Более того, РА с началом заболевания после 75 лет имеет такие же особенности. Таким образом, для упрощения восприятия информации, под "РА пожилых" (РАП) будет пониматься РА с началом заболевания после 50 лет.
Следует отметить, что соотношение женщин и мужчин, заболевших в молодом возрасте составлявшее от 3:1 до 5:1, в старшей возрастной группе (70 лет и старше) снижается и приближается к 1:1 [2].
Этот возрастной период характеризуется процессами, способствующими снижению многих физиологических функций. Например, уменьшаются способность к адаптации сердечного ритма при нагрузке, барьерная и иммунная функции кожи, способность синтезировать витамин D. Развивается неадекватная реакция на стрессовые ситуации вследствие низкого уровня эндорфинов. Уменьшается доля костной и мышечной массы при увеличении доли жировой, и появляются другие особенности.
Длительное время считалось; что РАП имеет более "мягкое" течение и более благоприятный прогноз, чем при заболевании в молодом возрасте. По-видимому, эта точка зрения была обусловлена более мягкими критериями АРА (1958 г.) для классификации РА, использованными в эпидемиологических исследованиях, чем критерии АКР (1987 г.) для классификации РА, имеющие более жесткие требования для постановки диагноза РА, в которых необходимым условием являлось припухлость суставов, а не только их болезненность. Другими словами, РА мог диагностироваться в тех случаях, когда, по-видимому, имели место остеоартроз (ОА), климактерическая артропатия, диабетическая артропатия и т.д., которые и определяли более благоприятный прогноз. В свою очередь наблюдения за стационарными больными свидетельствовали о более неблагоприятном прогнозе РАП. Только после 1987 г. стали появляться результаты эпидемиологических исследований, позволявшие сделать вывод о более неблагоприятном прогнозе как при РА, так и при РАП.
Течение заболевания
Многие исследователи отмечали, что, в отличие от РА, в молодом возрасте РАП чаще имеет острое начало, быстро развивающийся полиартрит (т.е. происходит ранняя генерализация суставного синдрома). В наших исследованиях было показано, что РАП в начале заболевания чаще всего протекает по трем вариантам.
Первый вариант - классический, легко распознается и имеет характерные для РА черты: симметричный полиартрит с вовлечением многих суставов (в том числе плечевых, локтевых, коленных, лучезапястных, пя-стно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, голеностопных). Мелкие суставы стоп вовлекаются реже на ранних сроках или позже. Вовлечение мелких суставов стоп происходит обычно при выраженной генерализации суставного синдрома. Характерными являются общие симптомы: повышение температуры тела до субфебрильных значений, потеря массы тела, быстрая утомляемость, слабость. Очень быстро развивается амиотрофия. В течение 1-го года заболевания РАП тазобедренные суставы в патологический процесс вовлекаются крайне редко, обычно это значительно позже и свидетельствует об ухудшении прогноза РА в отношении трудоспособности (стойкая утрата трудоспособности). Такой характерный для РА симптом, как утренняя скованность, в самые ранние сроки заболевания у пожилых (до 3 мес заболевания) обычно выявляется редко и бывает выраженным на более поздних этапах. Рентгенологически выявляемые признаки деструкции суставов (эрозии) в течение 1-го года заболевания обнаруживаются в 79% случаев. При этом быстрее развиваются не только клинические и рентгенологические, но и иммунные нарушения. Эрозии и ревматоидный фактор (РФ) появляются намного раньше (при РАП в течение 1 года РФ выявляется примерно у 80% больных), чем при заболевании в молодом возрасте. Так, по данным Д.Е.Ка-ратеева, среди 256 больных РА всех возрастов первые эрозивные изменения выявляются в среднем через 3,8±3,7 года, а РФ - через 3,4±3,5 года, при этом в 1-й год они были зарегистрированы только у 28,3 и 44,4% соответственно [3].
Второй вариант дебюта заболевания напоминает ревматическую по-лимиалгию с выраженными общими проявлениями заболевания: лихорадка, проливной пот, потеря массы тела до 8-12 кг. При этом отмечается резкая болезненность в плечевых суставах с ограничением их подвижности, развитием выраженной продолжительной утренней скованности и часто отсутствием эффекта от максимально высоких доз нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). В дальнейшем уже через 1-3 мес развивается характерное для РА полиартику-лярное поражение суставов.
Третий вариант встречается реже, чем классический. В этом случае имеет место более мягкое течение с вовлечением в воспалительный процесс относительно небольшого числа суставов, непродолжительной утренней скованностью, достаточным эффектом НПВП.
Последние два варианта дебюта заболевания у больных РАП представляют определенные трудности при диагностике и требуют проведения дифференциального диагноза с ревматической полимиалгией (второй вариант) или ОА (третий вариант).
Системные проявления
При РАП нередко развиваются вне-суставные (системные) проявления -ревматоидные узелки, поражение внутренних органов (почек - нефрит, гломерулонефрит с исходом в нефросклероз; печени - гепатит, цирроз; сердца - кардит, перикардит; серозных оболочек - полисерозиты, сосудов - васкулиты, капилляриты, ангииты, язвенно-некротический ва-скулит, трофические язвы), которые могут развиваться на разных этапах заболевания и выявляются более чем у 1/3 больных РАП. Наиболее частыми внесуставными проявлениями были ревматоидные узелки (около 20% случаев), капилляриты (около 15% больных) и полинейропатия (8%), реже - встречались альвеолярный фиброз (около 5%) и синдром Рейно (около 1%). Редко выявляются кардит, перикардит, нефрит, полимиозит и др. У больных РАП достоверно чаще встречаются капилляриты, отмечается тенденция к более частому развитию ревматоидных узелков, а у заболевших РА в молодом возрасте чаще наблюдаются синдром Рейно, кардит. Нередко имеет место выраженная анемия (Кумбс-положитель-ная со стойким снижением гемоглобина ниже 90 г/л), хотя ее генез является смешанным.
Осложнения
Наиболее распространенными и нередко ухудшающими прогноз больных РАП (вплоть до смерти) являются остеонекроз костей (ОН), вторичный амилоидоз (ВА) или выраженный остеопороз (ОП) с развитием остеопоротических переломов костей (ОПК) и компрессии тел позвонков (КТП)
1 2 3 4 5 6 7 8 9